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小儿脑瘫康复知识
一、脑瘫基础知识
（一）脑瘫的全称叫做脑性瘫痪，是指小儿生前到出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合症，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时常伴有智力、语言、视觉、听觉、摄食等方面的多障碍。脑瘫严重地影响小儿的生长发育、生活和接受正常教育的能力，给家庭和社会带来极大的痛苦和负担，所以要在加强预防工作的同时，对高危儿进行追踪观察，早期发现脑瘫儿童，并及早给予康复训练。
（二）脑瘫的主要特征
脑瘫主要有三大特征：
1、脑瘫可以发生在胎儿期，也就是在胎儿期中枢神经系统的发育阶段，各种因素影响了脑的发育。脑瘫也可以发生在出生过程中或是生后不久（一个月内）。此阶段正是人脑生长与发育的高峰时期，由于各种因素的影响，使脑的结构与功能遭到了破坏。
2、脑瘫本省市非进行性的，即表明脑损伤相当于躯体症状而言是静态的。如果不进行持续的治疗与训练，脑损伤所引起的躯体功能障碍会逐渐加重，但这些不是由于脑部病变的恶化所致。这一点有别于遗传代谢性神经系统疾患。
3、、脑瘫的主要表现是姿势异常和运动障碍，如不能坐、站、走、手不能正常活动等。部分患儿不同程度地有智力低下，语言、视觉功能障碍、癫痫等一系列伴随障碍。
（三）脑瘫发生的原因
导致脑瘫的危险因素有很多，这些因素分别发生于小儿出生前、出生后和出生后一个月内。归纳主要原因有以下三个方面：
1、出生前 胎儿染色体异常；母亲怀孕期感染，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、巨细胞函体等感染；因先兆流产曾经进行保胎治疗；母亲孕期受放射线照射；一氧化碳中毒，妊娠中毒症，重症贫血，糖尿病，多胎妊娠等。
2、出生时 早产儿，低体重儿，新生儿窒息，难产，臀位产，出生时有脐带绕颈，前置胎盘，胎盘早期剥离，小儿呼吸功能或心肺异常等。
3、出生后 各种原因造成的新生儿颅内出血，抽风，新生儿核黄疸，感染（脑膜炎、败血症、吸入性肺炎等），脑外伤。
4、其他 由于各种原因引起的缺氧和脑血流量减少而导致胎儿和新生儿的脑损伤，幸存者常遗留包括脑瘫在内的重症伤残。
（四）脑瘫的早期表现
脑瘫的早期表现是指脑瘫儿童在出生后至9个月前后所出现的异常情况。
1、新生儿期或3个月内婴儿易惊，啼哭不止或哭声微弱，睡眠困难。
2、喂养困难。表现为吃奶无力，拒乳或边吃边哭，吞咽咀嚼困难，进食出现呛咳，从而导致体重增长缓慢。
3、在听到噪音和体位改变时易出现拥抱样惊吓并伴哭闹。
4、4--6周龄的婴儿对外界刺激的反应差，表情淡漠，自发运动少或呈现不自主的“鬼脸”样。
5、3个月婴儿在被支撑腋下站立时，无双脚伸直站立的表示；仰卧不能抬头。
6、4--5个月时仍然竖头不稳，不能追视物体；仍表现为拇指内收，手握拳；不会伸手抓我物品。生后4个月身体松软，不能使自己保持在某一体位；不会翻身，自发运动减少或运动异常，如过早地全身呈滚木样突然翻身；四肢僵硬，扶腋窝站立时可见双足尖着地；护理大小便困难（便后清洗、换尿布时大腿外展受限）等。
7、6--8个月仍不会独立坐。
8、8个月以后仍无爬行意识与动作。
追踪研究显示，有的小儿具有早期典型脑瘫体征，其中大部分在7岁时仍有学习和语言等方面的困难，但运动发育可以是正常的。这就说明，早期发现脑瘫患儿和对有早期脑瘫表现的小儿进行早期干预，对改善运动功能的障碍有重要意义。
（五）脑瘫的分型
根据我国首届小儿脑瘫座谈会确定的定义，基本可以按照运动障碍性质、肢体瘫痪部位两种方法对脑瘫进行分型。
1、以运动障碍性质分型
（1）痉挛型 这是最常见的类型，占脑瘫总人数的70%--80%.这类患儿主要的表现为运动时肌肉僵硬，主动或被动活动困难，并由此导致身体长期处于异常姿势；头颈控制发育延迟。伸腿坐位时，躯干前屈，不能充分伸展。痉挛型脑瘫儿童常常采取“W”样坐姿，前臂手掌向下，腕下垂，握拳，有时上臂呈后伸状态。爬行时双手握拳支撑或仅仅以肘支撑，双下肢像兔子跳跃状共同向前移动。在从双膝支撑跪立位到站立位时，两下肢同时作动作。站立时躯干前屈，双足尖着地。步行时出现双下肢交叉样尖刀式步态。
（2）手足徐动型 占脑瘫总人数的20%。这类患儿的主要表现为肢体或面部出现难以控制的、多余的不自主运动。紧张或躁动时动作明显增多，安静时动作减少，入睡后动作消失。
乳儿期多表现为身体发软，头颈竖立延迟，抱起身体呈后伸张状。逐渐出现颜面、手、手指、足部等肢体末端的不自主运动。在做主动运动时不自主运动明显加重，安静、睡眠时减轻。保持一定的姿势困难。同时常常伴有发音困难、流口水、进食障碍等。
由于脑瘫儿童在运动或维持姿势时肌肉张力高低不定，常见异常的姿势突然出现或突然消失，身体难以保持静止，因此平衡能力受到很大影响。异常肌肉张力常累及面部与发音器官，而出现言语不清、说话费力、语句不连贯等情况。腱反射一般无异常，原始反射中的侧弯反射持续存在，智利较少受到影响。
(3)共济失调型 主要表现为肌肉张力偏低，上下肢动作不协调，距离辨别不准确。运动时可见身体有粗大的摇摆。站立、步行的发育延迟。站立时以双下肢外展、足间距加宽来保持稳定。行走时身体摇摆不定，上肢有意接近物体时可出现震颤。语句不连贯，无高低音调的区分。精细动作的准确性差。可见到眼球震颤、舌肌颤动等。智利一般不受影响。
（4）弛缓型 两岁以下的脑瘫儿童表现出身体与头颈发软、无力，肌肉张力低下，仰卧时呈青蛙状，膝腱反射检查时可以引出或亢进。此型可以是其它类型的先期表现。随着年龄的增长逐渐转变成痉挛型或受足徐动型。
（5）强直型 较少见，主要表现为主动、被动运动均困难，四肢、躯干伸直样僵硬。在运动时躯干、四肢阻力增高，以铅管样强直为主。
（6）震颤型 甚少见，主要表现为四肢静止时有震颤。
（7）混合型 表现为两种或两种以上各类型的特点，最常见的是痉挛与手足徐动型同时存在。
2、以瘫痪部位分型
（1）四肢瘫 四肢与躯干均受累，上下肢严重程度相似。
（2）双重型偏瘫 四肢均受累，但双上肢受累严重，有时左右两侧严重程度也不一致。
（3）双瘫 四肢均受累，上肢及躯干较轻，双下肢受累较重。
（4）三肢瘫 三个肢体受累。
（5）截瘫 只有双下肢受累，双上肢及本正常。
（6）偏瘫 一侧肢体肌躯干受累，常见上肢症状程度较重。
（7）单瘫 单个肢体受累，此型较少见。
虽然脑瘫是以运动障碍为主的疾患，但是同时还可以合并其他障碍，如生长发育落后，智利地下，癫痫，视听觉障碍，牙齿发育不良，咀嚼、吞咽、唇闭合困难，言语障碍，情绪、行为异常等。长期的运动和姿势异常也可以引起继发性肌肉肌腱精缩、关节畸形、关节脱位等。
二、预防与康复基础知识
（一）脑瘫的三级预防
脑瘫将导致运动障碍与伴随的其他功能障碍终身存在，所以对脑瘫者的康复比对其他伤残者的康复需要在人力、物力以及时间上付出更高的代价。因此，做好预防工作，防止脑瘫的发生和进一步发展尤其重要。
1、一级预防 是预防脑瘫的最重要的手段，主要目的是防止脑瘫的发生。
（1）基本原则 进行孕期、生产过程和胎儿出生后的各种医疗与护理、教育以及环境保护，加强生活习惯、卫生管理和营养的指导，并采取适当的保护措施，以促进孕妇与婴儿的健康，防止脑瘫的发生。
（2）具体方法：1、出生前的预防：怀孕8周前应避免各种感染，特别是各种病毒感染；避免使用不必要的药物，尤其是四环素、呋喃类、磺胺类以及一些镇静、麻醉药；提倡健康生活方式，不吸烟、不饮酒，不长时间打牌、看电视等；避免接触有毒有害物质，如放射线、农药、化学物品等；保持良好的心情及精神状态，远离噪声、高温等不良环境；对遗传病患者及遗传病基因携带者、曾分娩过患有遗传病或先天畸形的胎儿既有遗传家族史的夫妇、有不明原因的习惯性流产或死胎死产史者、近亲结婚者以及年龄大于35岁的夫妇，要劝导其避免怀孕或及早进行人工流产。2、出生过程中的预防：预防早产、难产。做好早产、难产儿的各项处理。提高医务人员的助产水平。一旦出现新生儿窒息、颅内出血等异常情况，要及时有效地应对，将对新生儿的损害减少到最低程度。3、出生后的预防：对出生前、出生时有异常情况的新生儿应予以特别的关注。积极预防生后发生脑损伤的因素，如感染、外伤、中毒等。
2、二级预防 对于已经存在脑损伤的患儿，要积极采取各种措施减轻残疾程度。早期发现、早期采取综合康复的手段，如运用神经生理和神经发育原理训练有运动障碍、姿势异常的脑瘫患儿，用作业疗法改善患儿的生活自理能力等，可以减轻脑瘫患儿的功能障碍。增强对疾病的抵抗力，辅以适当的药物，必要的手术治疗也能取得一定的效果。同时还要预防和治疗伴随的其他功能障碍。
3、三级预防 当脑瘫所致的禅机症状明显表现出来时，应及早地采取一切可能的措施，预防其发展成残疾障碍。尽可能地开发调动机体潜在功能。最大限度地提供教育、职业康复和社会康复的机会，使脑瘫儿日后能独立存于社会之中。
（二）脑瘫儿童的康复
脑瘫儿童康复的基本方针是：通过医疗、心理、教育、社会、工程等方面的干预措施，使脑瘫儿童从身体上、心理上、社会上、职业上的得到最大程度的恢复和补偿。
1、全面康复的内容 对具有脑瘫高危因素的儿童，应逐步开展全面的康复，即指通过多种手段，使他们在身体功能、心理、社会职业以及经济能力获得最大程度的康复，包括医疗匡扶、教育康复、社会康复、职业康复等。
2、综合康复的手段 遵循神经发育学的规律，将全面康复内容有机地结合起来，对脑瘫儿童采取综合的康复手段，包括运动疗法、作业疗法、语言疗法、中医（按摩、针灸）、物力疗法（声、光、电、水、磁、冷热等）、特殊教育（包括引导式教育）、音乐治疗、感觉综合训练、心理治疗、药物与外科手术治疗、矫形器纠正等，并对年长儿实施社会与职业前的培训等。
康复训练
一、运动功能训练的意义
脑瘫儿童均有不同程度的运动功能障碍，有时运动功能障碍也影响着智利、语言等功能的发育。为了使脑瘫儿童能够接受教育，获得生活自理
和独立生存的能力，在全面康复的原则下，运动功能训练是必不可少的重要手段。运动功能训练可以有效地改善障碍，减轻残疾程度，促进身
心的全面发展。
二、运动功能训练的基本特点
1、早期发现、早期康复 由于小儿大脑在不断地成熟和分化，而且有较大可塑性，早期发现、早期康复可以使受损的大脑功能得到充分的代偿
，促进中枢神经系统的发育，改善异常姿势，预防继发性的肌肉、肌腱痉挛和关节、骨骼畸形。
2、综合康复 脑瘫儿童的康复针对的是脑损伤造成的障碍，因而脑瘫儿童不仅需要进行运动功能的改善，同时在心理、精神美、行为等方面都
需要进行补偿，从而促进各种能力的发展，以减轻残疾的程度，使脑瘫儿童逐步具备生活自理能力和接受教育及独立生存于社会的能力。
3、家长参与训练 脑瘫是由于脑损伤导致的终身存在的运动功能障碍，持之以恒的康复训练才可以取得较好的康复效果。康复训练需要家长的
共同参与，这就需要家长掌握康复训练及护理方面的知识与方法。只有这样，才能把训练和日常生活活动与动机有机地结合起来。
三、运动功能训练的基本原则
1、早期诊断，早期干预。
2、注意营养，增强机体抵抗力，预防感染，保持健康。
3、抑制异常的姿势与运动模式，进行正常运动发育的易化训练。
4、扩大关节活动范围，预防关节痉缩、骨骼变形，提高移动能力。这些对痉挛性脑瘫痪儿童尤为重要。
5、把训练贯穿于游戏中，用游戏的方式引导脑瘫儿童的主动运动，用以达到训练要求，如抬头、翻身、爬行等。
6、生活动作训练是脑瘫儿童最基本的生存训练，使脑瘫儿童在进食、清洁、穿脱衣裤、大小便以及语言交往诸多方面逐渐达到自理。
7、其他则是根据患儿的具体情况，可以使用矫形器协助改善功能，预防畸形的发生，还可以采取外科手术矫正痉缩畸形、减轻痉挛、固定关节
等。这些均需配合训练。
二、运动功能训练方法
抬头和头部控制是正常儿童运动发育过程中先表现出来的技能。只有在头部控制良好的基础上，才能诱发出其他运动。
1、仰卧位训练方法 患儿仰卧，双下肢屈曲，头、躯干摆正。训练员双手握住患儿肘部，将其上肢伸直，手掌稍向下压，将患儿慢慢拉起至
坐位，可促使患儿头部向前保持抬高。
2、仰卧位训练方法
（1）患儿俯卧，用前臂和肘支撑身体。训练员在其头部前方，通过色彩鲜艳且能发出声音的玩具吸引患儿主动抬头或用手指叩击患儿颈后，刺
激患儿抬头。同时对其说“抬头、抬头”。
（2）对因背部肌肉力量较弱而主动抬头有困难的患儿，可以以头高足低的形式俯卧在楔形垫或枕头上，使患儿双腿伸直，双手前伸直，双手前
伸。将玩具放在患儿头部前方或上方，鼓励其抬头看玩具，并伸手抓玩具。
3、坐位训练方法 将患儿双腿分开，坐在训练员屈曲的大腿上，以面对面的游戏来诱发训练患儿抬头，以增强肩部的控制能力和背部肌肉的力
量，同时纠正不对称的姿势。
（二）翻身训练
这是在患儿获得较好的头部控制能力之后应立即开始的训练。翻身训练可以扩大患儿的活动范围，为爬行做好准备。
（1）患儿仰卧，训练员位于患儿双脚下方，用双手分别握住患儿的两踝，使其一侧下肢伸直，而将另一侧下肢屈曲，并将屈曲的下肢压向伸直
的下肢，辅助其以双下肢带动骨盆与躯干旋转到对侧，同时说“翻身”。
2、由伤肢带动翻身训练 患儿自然仰卧，训练员位于患儿头顶上方，双手分别握住患儿的同侧手腕和同侧肩，使被握住手腕的上肢伸展后，向
身体对侧作内收、内旋运动，辅助身体转为侧卧或俯卧位。充分利用一侧上肢的运动过程，促使患儿头和身体及下肢自然反转。
3、主动诱发翻身训练 患儿仰卧，训练员用色彩鲜艳，带声响或发光的玩具在前面吸引患儿注意，然后将玩具移向患儿的一侧，鼓励其砖头
，向侧方伸手抓去玩具。再将玩具逐渐抬高，吸引器转身至侧卧直至仰卧。反之可以诱发患儿自俯卧至仰卧的翻身。
（三）坐位训练
在获得较好的头控制能力与躯干和骨盆控制能力的基础上，进行此项训练可提高患儿坐位保持和坐位平衡的能力，使患儿在坐位时能完成进食
、交流、学习等活动。
1、矫正异常坐姿训练 患儿取坐位，双下肢分开。训练员坐在患儿对面，用双腿压其双膝，使患儿双下肢伸展。同时，训练员双手握住患儿
的肘关节，促使其抬头，挺直背，保持良好的坐姿。注意避免左上图的异常坐姿。
2、椅座位训练 患儿坐在高的靠背椅上，双腿用布垫分开，双脚平踩在踏板上。胸前摆放一高度适宜的小玩具，是患儿双手可在桌上
自由玩耍。此训练适用于年龄在1岁以内或重度受阻徐动的脑瘫儿。
3、骑位练习 患儿区坐位，双下肢分开，骑坐在长条凳或训练滚筒上。两脚踩在地面上，放平。伸出双手，轻扶凳面，挺直背，保
持坐位。此训练适用于下肢肌肉痉挛内收的脑瘫儿。
4、坐位平衡训练 患儿坐在无靠背的凳子上，双腿稍分开，脚平踩在地面上，坐稳。令患儿上举物体，身体向左右旋转。
（四）爬行时儿童早期移动的方式，也是日后行走的基础动作之一。通过爬行可提高四肢与躯干的控制、协调嫩能力。
1、辅助髋部爬行训练
(1)患儿用手和双膝支撑身体。训练员抬起患儿的髋部，并在其前方用玩具引诱，帮助其练习爬行。
(2)在手膝位姿势控制较好的情况下，令患儿抬起一侧上肢变为三肢支撑，上下肢交替训练。然后进行同时抬起一侧上肢和另一侧下肢的两点支
撑，并交替练习。
2、辅助膝部爬行训练 患儿用手和双膝支撑身体，双上肢伸直。训练员用双手压住其膝后部，帮助练习爬行。
3、辅助踝部爬行训练 训练员位于患儿后方，双手握住其脚踝。另患儿先伸出一只手向前方支撑，然后辅助向前移动对侧下肢。左右下肢交
替进行训练。
（五）站立训练
此训练可延长小儿站立时间，提高站立平衡能力，促进髋骨关节发育，为行走做好准备。
1、器具辅助站立训练 用带子将患儿腰部适当固定。用垫子分开患儿的双腿，与肩同宽，双脚平放，保持位立。在患儿胸前放置高度适宜的
桌子，使其双手在桌上玩玩具，训练下肢的负重能力。
2、站立稳定训练 患儿站立、双手扶在桌子上，双脚放平。训练员位于其后方，双手扶住患儿骨盆两侧，并可向左右推动，促进其自己
保持稳定。
3、平行杠内站立训练 患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠，保持站立。
4、由坐位站起训练 患儿坐在椅子上，双足着地放平。训练员位于其前方，双手握住患儿的膝关节。让患儿躯干向前倾，逐渐由坐位站起
来。
(六)步行训练
此步行对患儿嫁你来自信息及参与各种活动十分重要。此训练课提高患儿在行走中控制躯干及下肢的能力，能逐步扩大其活动范围，增加与外
界接触的机会。训练时应及时矫正异常步态并注意安全。
1、平行杠内步行训练
（1）患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠。训练员位于其身后，用双手扶住患儿一侧膝关节和踝关节。令患儿将另一侧下肢屈膝、抬起，然
后按照从足跟到脚掌的顺序着地前行。
（2）患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠。训练员位于其身后，身体紧贴着患儿，同时用自己的双腿推动患儿双腿前行。
2、步行器辅助训练 足下垂的患儿应在配戴小腿矫形器后，用双手扶住步行器练习行走。训练员在起身后保护，以免发生危险。
(七)上下台阶训练
此训练可提高患儿行走能力和运动协调能力，对患儿适应家庭、学校和社会生活具有重要的实用意义。
1、跨步训练 患儿在平行杠内练习跨过高低不同的木块，提高行走的能力。
2、辅助上下台阶练习 上台阶时，训练员由后方用双手分别扶住患儿的髋部和肩，帮助其练习。在训练中逐渐减少帮助，直至患儿能够独立
上台阶。下台阶时，训练员再自前方扶住患儿的髋和膝，辅助训练。
3、引导上下台阶训练 训练员在患儿的前方，用拉环引导其上下台阶。
4、独立上下台阶训练 驱赶控制较好及上下肢活动较自如的患儿，可单手扶阶梯扶手上下台阶。训练员在患儿上台阶时需站在其身后，在患
儿下台阶时则站在齐前方进行保护。
（八）平衡和协调运动训练
平衡能力和协调能力是运动稳定的前提，可利用衡板、球、滚筒等器具进行训练。通过训练可促使小儿在运动中及时调整姿势，提高反应能力
和头、颈、躯干的平衡与协调控制能力。
1、治疗球上的训练 患儿坐在治疗球上，训练员用双手扶住患儿的身体，轻轻向左、右、前、后滚动治疗球。晃动球体的幅度应以患儿能
够保持坐稳为宜，防止其摔倒。 |
